В (полное наименование государственного
органа или органа местного самоуправления)
(адрес местонахождения)

От (Фамилия Имя Отчество журналиста)
(Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ЗАПРОС ЖУРНАЛИСТА
о предоставлении информации о деятельности государственных органов
и органов местного самоуправления

Я являюсь журналистом, сотрудничаю с редакцией (наименование СМИ).

На основании ст. 29 Конституции РФ, ст.ст. 3 и 8 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст.ст. 4, 6, 8 и 18 Федерального закона «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», ст. 47 Закона РФ «О средствах массовой информации» прошу предоставить следующие сведения/документы:

(формулировка запрошенных сведений/документов)

Приложение – копии журналистского удостоверения и свидетельства о государственной

регистрации СМИ¹

¹ В данном случае можно не прикладывать указанные документы, поскольку действующее законодательство НЕ обязывает журналистов при направлении запроса подтверждать свой статус.