В (полное наименование государственного
органа или органа местного самоуправления)
(адрес местонахождения)

От (Фамилия Имя Отчество заявителя)
(Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ЗАПРОС¹
информации о деятельности государственных органов
и органов местного самоуправления

На основании ст. 29 Конституции РФ, ст.ст. 3 и 8 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст.ст. 4, 6, 8 и 18 Федерального закона «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», прошу предоставить следующие сведения/документы:

(формулировка запрошенных сведений/документов)

Дата подписания запроса

Подпись

¹ С запросом может обратиться также иностранный гражданин, лицо без гражданства, а также юридическое лицо, общественное объединение.