В (полное наименование государственного органа
или органа местного самоуправления)
(адрес местонахождения)

От (наименование СМИ)¹
(Почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

ЗАПРОС РЕДАКЦИИ СМИ
о предоставлении информации о деятельности государственных органов
и органов местного самоуправления

На основании ст. 29 Конституции РФ, ст.ст. 3 и 8 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», ст.ст. 4, 6, 8 и 18 Федерального закона «Об обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и органов местного самоуправления», ст.ст. 38, 39 и 40 Закона РФ «О средствах массовой информации», прошу предоставить в семидневный срок следующие сведения/документы:

(формулировка запрошенных сведений/документов)

В случае если запрашиваемая информация не может быть предоставлена в семидневный срок, то в соответствии со ст. 40 Закона РФ «О средствах массовой информации» прошу уведомить об этом редакцию и указать причины, по которым запрашиваемая информация не может быть представлена в семидневный срок, а также дату, к которой будет представлена запрашиваемая информация, должностное лицо, установившее отсрочку и дату принятия решения об отсрочке.

Приложение – копия свидетельства о государственной регистрации СМИ (для  интернет-сайтов не требуется)

Подпись главного редактора
дата подписания
Печать редакции СМИ

¹ Рекомендуем оформить на фирменном бланке редакции с указанием в нем адреса для направления корреспонденции